Přihláška | Muzikoterapie

Přihláška – Muzikoterapie

Rozvíjení osobnosti člověka skrze hudbu (a hudební nástroje)

Jméno a příjmení: *

Datum narození: *

Bydliště: *

Street AddressApt, Suite, Bldg. (optional)MěstoRegionPSČZemě

Jméno a kontakty na zákonné zástupce: *

Email: *

Telefon: *

Pokud již máte asistenci/doprovod na kroužek vyřízenou, napište prosím jméno konkrétní osoby:

Diagnóza: *

Užívání léků:

Epilepsie: *

AnoNe

Četnost záchvatů: *

Alergie:

Pravděpodobný spouštěč: *

Průkazka: *

ZTPZTP/PNemám

Souhlas se zpracováním údajů: *
Souhlasím se shromažďováním osobních a citlivých údajů podle Nařízení Evropského parlamentu a RADY (EU) 2016/679 a směrnice 2016/680 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů ve znění pozdějších předpisů organizací SPMP ČR pobočný spolek Plzeň – město.

Případné dotazy ohledně projektu směřujte na Koordinátora projektu nebo Lektora:

Koordinátor projektu:

Markéta Smýkalová

+420 775 296 028
info@happyhandicap.cz

Lektor:

Zdeněk Drahoš

+420 777 828 665
info@happyhandicap.cz